Revisión Dr. Esteban Amador Vargas Junio 2011
La enfermedad diverticular del colon inicia como una diverticulosis (sacos en el colon), que puede desarrollar una diverticulitis (inflamación de los divertículos y perforación).
Los divertículos pueden ser congénitos o adquiridos y pueden afectar tanto el intestino delgado como el intestino grueso.
Los divertículos adquiridos son los más comunes y consisten de una herniación de la mucosa y submucosa del colon a través de la capa muscular, usualmente en el sitio de una arteria nutriente pues es el sitio de mayor debilidad de la pared intestinal. Los divertículos congénitos son saculaciones de toda la pared del intestino.
El mecanismo por el cual los divertículos adquiridos se producen hasta ahora es desconocido, pero se cree que es por un aumento de la presión intraluminal.
Los divertículos siempre ocurren en el borde mesentérico del colon.
Los divertículos son raros en poblaciones de países en vías de desarrollo y más frecuente en países occidentales, esto por las dietas pobres en fibra de los países occidentales. La falta de fibra aumenta la consistencia de las heces, haciendo que aumente la presión intraluminal.
Las complicaciones de la enfermedad diverticular son: diverticulitis y hemorragia.
Diverticulitis en la inflamación alrededor de un divertículo. La causa de esto es probablemente mecánica. Cuando un fecalito se impacta en un divertículo, puede comprometer el flujo sanguíneo a la pared del saco haciéndola susceptible a la infección bacteriana. Esto causa erosión, inflamación y puede llevar a perforación de la mucosa. Esto puede llevar a la formación de un absceso intramural., adherencias o peritonitis. La mayoría de pacientes forman abscesos encapsulados, tractos sinuosos y fístulas las cuales pueden comprometer órganos vecinos como intestino, vejiga, vagina y la pared abdominal anterior. Otras complicaciones son obstrucción intestinal y peritonitis.
Mortalidad: es de aproximadamente 20% en pacientes con diverticulitis que requieren tratamiento quirúrgico. Los pacientes que asocian diverticulitis y absceso pélvico presentan una tasa de mortalidad de 7.7%.
Otras consideraciones: la diverticulosis y diverticulitis no esta asociado específicamente a la raza. Sin embargo los divertículos congénitos ocurren mas frente en asiáticos. La incidencia de diverticulosis y diverticulitis es similar en hombre y mujeres. Tiende a observarse más frecuentemente en pacientes mayores de 50 años.
Clínica: usualmente los pacientes con diverticulitis se presentan con: fiebre, leucocitosis y dolor en cuadrante inferior izquierdo. Pueden asociar nauseas, vómitos, flatulencia, masa palpable, defensa muscular y obstrucción parcial. Hay aumento de la proteína C reactiva y de la VES.
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS:
RAYOS X:
En la radiografía convencional no se observan hallazgos de diverticulitis no complicada. Complicaciones como pneumoperitoneo, gas en la vena porta, niveles aire-líquido extraluminales pueden ser vistos.
ESTUDIO BARITADO:
Antes del advenimiento del TAC, el enema de barrio era el examen de elección para pacientes con diverticulitis. La apariencia de un divertículo varia según la cantidad de bario y aire que este contenga. El divertículo aparece como una protrusión fuera del colon compuesta por la pared de esta.
La diverticulitis puede diagnosticarse reconociendo un divertículo perforado. El bario puede viajar a través de un trayecto sinuoso, fístula o absceso. Menos común puede extravasarse hacia el peritoneo. Un absceso puede causar compresión extrínseca sobre el lumen del colon. Inicialmente la compresión ocurre en el lado mesentérico del colon y luego puede encapsular todo el colon.
Otros aspectos observados son: estrechamiento, deformidad, desplazamiento del lumen del colon. Una masa en los tejidos blando puede observarse, la cual puede contener niveles hidro-aéreos o gas. También pueden observarse trayectos o fístulas a intestino, vejiga, vagina, abscesos.
TAC:
La técnica para evaluar la diverticulitis consiste en administrar medio de contraste oral para opacificar el intestino delgado. El medio usualmente no llega al colon, pero la opacificación del colon usualmente no es necesaria. Ocasionalmente se puede administrar medio de contraste rectal el cual ayudar en casos difíciles.
Los divertículos son identificados como saculaciones de la pared colónica. Pueden contener aire, bario o materia fecal.
El diagnostico de diverticulitis está basado en la identificación de inflamación colónica o parabólica en la presencia de un divertículo.
- La apariencia de la diverticulitis varia de un patrón linear en la grasa mesentérica y pequeñas colecciones extraluminales, fluido o aire a una infiltración amplia y atenuación aumentada de la grasa, asociando o no fístulas y abscesos en los casos severos.
- Hay engrosamiento de la pared, la cual alcanza un tamaño de 4-5 mm. El realce de la pared colónica en muy notoria, usualmente en la capa interna y externa con un realce medio de la capa media.
- La perforación diverticular resulta en la extravasación de aire y fluido en la pelvis y cavidad peritoneal. El fluido peritoneal que contiene burbujas de aire pueden ser vistas adyacentes al colon sigmoides. Estos hallazgos indican peritonitis causada por la perforación de un divertículo.
- Pequeñas coleccione en la pared del colon puede corresponder a abscesos intramurales.
- Las fístulas y tactos sinuosos aparecen como estructuras lineares o ramificadas en la grasa pericólica.
- Las fístulas pueden comunicar con abscesos o estructuras anatómicas como vejiga, vagina, etc.
- Otros hallazgos no específicos de la diverticulitis incluyen colecciones o fluido en la raíz del mesocolon y la visualización de los vasos mesocólicos congestivos.
La TAC a demostrado un grado de sensitividad de un 93% para el diagnóstico de diverticulitis que es mayor que el 80% de sensitividad proporcionado por el enema de bario.
.
ULTRASONIDO:
Se realiza con un transductor de 2 a 4-MHz transabdominalmente. En diverticulitis los hallazgos ultrasonográficos incluyen: engrosamiento de la pared del intestino en más de 4 mm. Un divertículo inflamado aparece como una estructura oval o redonda con estructuras altamente ecogénicas con un artefacto en forma de anillo. La inflamación de la grasa pericólica es mostrada por un área de aumento de la ecogenicidad adyacente a la pared colónica. La formación de abscesos aparece como una masa bien definida hipoecoica cercana al colon y puede tener sombra debido a la presencia de aire. La sensitividad del US es de 85% y su especificidad es de 84%.
